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Le « contrat responsable » : critères, exclusions de prise en charge, spécificités

Afin de réduire le déficit dont souffre l’Assurance Maladie depuis des années, le « contrat responsable » a été créé le 1er janvier 2006. Son objectif est d’inviter à l’adoption d’une attitude vertueuse en matière de dépenses de santé, au travers de différentes mesures : parcours de soins coordonnés, encadrement des dépenses de santé, prise en charge d’actes de prévention…
Dans ce cadre, par exemple, l’application du taux déduit de TSA à 13,27% (à la place de 20,27%) ou « déductibilité Madelin » est conditionnée par le respect des critères prévus dans le cahier des charges du « contrat responsable ».

 

« CONTRATS RESPONSABLES » : CRITÈRES DE CONFORMITÉ ET EXCLUSIONS DE PRISE EN CHARGE

Pour être qualifié de responsable, un contrat de complémentaire santé doit aujourd’hui respecter,

Des prises en charge minimales et maximales

Les contrats responsables remboursent intégralement :
• le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (sauf dans les établissements médico-sociaux)
• le ticket modérateur à la charge des assurés pour les consultations et soins courants, soins et prothèses dentaires, optique, appareillage, pharmacie, laboratoire, frais d’hospitalisation, frais de transport sanitaire et frais d’hébergement.
NB : le Ticket modérateur n’est pas pris en charge obligatoirement pour les médicaments à service médical faible, ni pour la cure thermale

 

Des exclusions de prise en charges

• la participation forfaitaire de 1 € pour une consultation médicale ;
  • la majoration de la participation de l’assuré en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ;
  • les dépassements d’honoraires exercés par certains spécialistes du secteur 1 en cas de consultation sans prescription du médecin traitant.

 

Spécificités des frais d’optique

La prise en charge en optique est encadrée par des plafonds et des planchers qui varient en fonction de la correction visuelle.

Elle est par ailleurs limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture tous les deux ans, sauf pour les garanties couvrant uniquement le ticket modérateur, pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction. Un équipement peut alors être remboursé chaque année.

 

Dépassements d’honoraires médicaux et Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM)

L’OPTAM est un dispositif mis en place par l’Assurance Maladie aux praticiens exerçant en secteur 2, visant à limiter les dépassements d’honoraires et à faciliter l’accès aux soins. Le contrat responsable favorise les remboursements des médecins adhérant à l’OPTAM.

Lorsque le praticien pratique des honoraires libres, le contrat responsable impose des plafonds de prise en charge :
• le montant doit être au minimum inférieur de 20 % de la Base de remboursement à celui prévu pour le remboursement des actes et consultations effectués par des médecins adhérant à l’OPTAM ;
• et au maximum de 100 % au-delà de la Base de remboursement.

 

Contrats responsables et paniers « 100 % Santé », 100% pris en charge

Le 100 % Santé proposé à tous les Français à compter du 1^er janvier 2021, permet aux assurés d’accéder à une prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie obligatoire et complémentaire en Optique, Dentaire et Aides auditives.
Concrètement, dans ces trois secteurs, il existe des prestations et équipements intégrés dans des paniers « Reste à charge 0 » qui doivent être systématiquement proposés par les professionnels de santé. Si le patient opte pour ces solutions, il sera intégralement remboursé par une complémentaire santé « Responsable ».